Doba přežití pacientů se srdečním selháním se díky pokrokům v léčbě stále prodlužuje

Jaké znalosti o lidské anatomii je třeba mít, abychom dokázali pochopit rozdíl mezi pravostranným a levostranným srdečním selháním?
Je třeba vědět, že v srdci existují dvě síně a dvě komory a způsob, jakým spolu souvisejí. Klíčové je si uvědomit, že srdce je hned dvojnásobnou pumpou, kde jsou obě pumpy – pravá a levá komora – zapojeny za sebou. Krev teče nejdřív přes pravostranné srdeční oddíly, tedy pravou síň a komoru, a poté ta samá krev přes oddíly levostranné, levou síň a komoru. To pro pochopení základních rozdílů stačí.

Proč je častější levostranné než pravostranné selhání?

U klasického srdečního selhání (tedy toho se sníženou nebo i zachovalou ejekční frakcí, parametrem vyjadřujícím, jak velká část krve je při každém srdečním stahu vypumpována do krevního oběhu) je selhání pravé komory vždy známkou pokročilejšího onemocnění a horší prognózy. To znamená, že existují pacienti, kteří mají extrémně sníženou funkci levé komory, ale mohou mít úplně normální funkci pravé komory. Stejně tak pacienti se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí, mohou mít zcela normální anebo také výrazně postiženou funkci pravé komory. Jelikož jen část pacientů s nemocnou levou komorou má i sníženou funkci pravé komory, logicky jsou tak příznaky levostranného srdečního selhání častější.

Jak se levostranné srdeční selhání projevuje?

Typickou potíží pacienta postiženého srdečním selháním je dušnost. Tu nemocný pociťuje zpravidla při námaze – zadýchává se při chůzi do schodů, musí zastavit a odpočinout si. Námahové obtíže jsou pro srdeční selhání typické, pracující svaly vyžadují přísun většího množství krve, což omezeně výkonné srdce není schopné zajistit.

Dále je typické, že pacienti s výraznějším zhoršením levostranného srdečního selhání nejsou schopni vydržet spát vleže nebo si musí dát pod hlavu více polštářů. Jsou i tací, kteří místo v posteli spí vsedě, třeba v křesle.

A jak vypadá typický pacient s pravostranným selháním?
Typickým příznakem pravostranného srdečního selhání jsou otoky nohou, kterých si pacienti většinou všimnou. Otoky bývají měkké, do oteklé dolní končetiny je možné vytlačit důlek. Při pravostranném selhání dochází také k městnání krve v játrech, což vede k jejich zvětšení. Toho si pacienti zpravidla nevšimnou, až při velkém zvětšení si stěžují na neurčitý pocit tlaku a tíhy pod pravým žeberním obloukem, kde jsou játra uložena. Městnání krve v játrech může způsobit filtraci volné tekutiny do břišní dutiny. Pokud je tekutiny v břišní dutině více, tlačí na bránici a zhoršuje dušnost. Při městnání krve v játrech je také narušen tok krve ze zažívacího ústrojí, což vede k nechutenství a v případě delšího trvání může způsobit hubnutí.

Objevuje se i únava?

Ano, pravostranné srdeční selhání může vést i k omezené schopnosti pravé komory čerpat krev, což se může projevit syndromem nízkého srdečního výdeje, tedy únavou, nevýkonností, špatným prokrvením orgánů. Pravostranné srdeční selhání se také významnou měrou podílí na zhoršené funkci ledvin.

Jaká vyšetření je třeba k potvrzení diagnózy provést?
Pokud je základní diagnózou onemocnění postihující levou komoru, vystačíme si většinou s klasickým echokardiografickým vyšetřením. Při podezření na arytmogenní kardiomyopatii pravé komory se používá magnetická rezonance, která má velmi dobrou schopnost ozřejmit strukturu tkáně.

Je podle Vás z nějakého důvodu výhodnější být „levákem“, nebo naopak „pravákem“, co se týče selhávání srdce?
To je mnohem komplikovanější otázka, než se na první pohled zdá. Pravá komora je mnohem plastičtější a má mnohem větší regenerační kapacitu než komora levá. U pacientů s těžce omezenou funkcí pravé komory, například po infarktu, se funkce pravé komory může velmi rychle úplně spravit.

Existují také pacienti se specifickou vrozenou vadou, kteří pravou komoru nemají vůbec a veškerou cirkulaci krve obstarává komora levá. Těmto pacientům se může i úplně bez pravé komory dařit až překvapivě dobře.

Skutečnost, že je možné se bez pravé komory úplně obejít, vedla k domněnce, že pravá komora vlastně vůbec není potřeba. Její funkce ale byla doceněna v posledních letech. Pravá komora hraje klíčovou roli v situaci, kdy je problém ve funkci komory levé. Při onemocnění levé komory existuje řada léčebných postupů s prokázaným příznivým vlivem na osud pacientů a zlepšení přežívání. Léčba pravostranného srdečního selhání doposud nemá žádné specifické léčebné možnosti.

Liší se diagnóza levostranného a pravostranného srdečního selhání z hlediska příčin a rizikových faktorů pro jejich vznik?
Selhání pouze pravé komory je typické pro plicní arteriální hypertenzi, kde není příčinou, ale jen důsledkem zvýšeného odporu plicního řečiště, dále u arytmogenní kardiomyopatie, která postihuje typicky pravou komoru a potom u nedomykavosti chlopně mezi pravou síní a pravou komorou.

Příčina plicní arteriální hypertenze není úplně jasná, existují nicméně případy plicní arteriální hypertenze pro užívání některých anorektik – léků potlačujících chuť k jídlu.

Arytmogenní kardiomyopatie má nejspíše převážně dědičný podklad. Ve všech ostatních případech je pravostranné srdeční selhání komplikací, nebo jen dalším stupněm selhání levostranného.

A jakou mají dnes pacienti s diagnózou srdečního selhání prognózu, pokud jde o kvalitní život i samotné přežití? Jaké možnosti léčby se jim nabízejí?
Obecně se dá říct, že stále se zlepšující. V literatuře se pořád opakuje, že srdeční selhání má prognózu srovnatelnou, nebo dokonce horší než řada nádorových onemocnění a že padesát procent pacientů se srdečním selháním zemře do pěti let od stanovení diagnózy.

Naše vlastní data u velké skupiny pacientů se srdečním selháním, kteří byli vyšetřeni a sledování v IKEM, ukazují, že střední doba života se srdečním selháním je 8,9 roku. Což je střední hodnota u velké skupiny pacientů. Jsou samozřejmě pacienti, u kterých srdeční selhání rychle postupuje a naopak tací, kteří se srdečním selháním žijí mnoho let.

Nastal v poslední době v léčbě pokrok, který by vedl ke zlepšení jejich prognózy?
Nastal obrovský pokrok. Jezdit na konference o srdečním selhání byla celkem nuda – v podstatě nic nového ohledně léčby se nedělo. V 2014 přišla totální bomba, studie, možná vůbec první v historii srdečního selhání, která byla předčasně ukončena pro jasně lepší efekt testované léčby, takže by bylo neetické ve studii dále pokračovat. No a v poslední době se s novými léčebnými možnostmi doslova roztrhl pytel a rýsují se i další, které vypadají velmi zajímavě.

Pomáhá k léčbě srdečního selhání i něco dalšího kromě léků?

Ano, máme k dispozici přístrojovou léčbu – implantaci defibrilátorů, které zabraňují náhlému úmrtí na maligní poruchu srdečního rytmu. Existují přístroje pro srdeční resynchronizační léčbu a v poslední době se rozmáhají i dlouhodobé mechanické srdeční podpory.

(lacz)