Nejčastější chyby v péči o stomii – díl druhý

V životě stomika dojde po operaci ke spoustě tělesných, sociálních i ekonomických změn. „Naším úkolem je nově operovaného pacienta o těchto změnách informovat, aby se vyvaroval spousty nepříjemných situací, které mohou nastat,“ říká Radomíra Fierlová, stomická sestra z Fakultní nemocnice Ostrava.

Chyba první: Nevhodně zvolená pomůcka

Aby se stomik po operaci mohl pohodlně realizovat, potřebuje od sestry pomoci s volbou vhodné pomůcky a naučením postupů a zásad, které je v péči o ni nutné dodržovat. „Za mou devětadvacetiletou praxi se mi osvědčilo, že při prvních kontaktech s pacientem je velmi důležitý pohovor a psychická podpora, to vše za zachování podmínek intimity a diskrétnosti,“ zdůrazňuje Fierlová.

Samotné zvolení stomického systému (jednodílný, dvoudílný nebo s adhezní technologií) ovlivňuje celá řada faktorů. Jedná se o věk, handicap (třes rukou, silné dioptrie, amputace prstů, morbidní obezita), pohlaví a s tím spojené aktivity, druh zaměstnání (sedavé nebo s fyzickou aktivitou), sport (na suchu i ve vodě), sex, koníčky, soběstačnost, dopomoc nebo imobilita s dopomocí druhé osoby, dále druh stomie (kolostomie, ileostomie, urostomie) a konstrukce stomie (před břišní stěnou, v úrovni nebo pod úrovní). To vše by se tedy při výběru vhodné pomůcky mělo vzít v potaz.

Chyba druhá: Nesprávný postup při výměně pomůcky

Vhodný výběr pomůcky ještě nezajistí její bezpečnost při nošení. Nutné je dodržovat správný postup lepení s vhodným příslušenstvím. „Obecným základem zdárného ošetření stomie je zdravá, čistá, odchlupená a nepoškozená kůže v peristomálním okolí,“ vysvětluje Fierlová a nastiňuje konkrétní kroky správného postupu:

1. Pomocí odstraňovače (spreje, kapesníčků) odstraňte starou pomůcku. Odstraňovač je důležitou prevencí mechanického poškození kůže a folikulitidy.
2. Okolí stomie omyjte (čisticím roztokem, mýdlem či pěnou k tomu určenou) od zbytků past, kroužků či zaschlé stolice za pomoci jednorázové žínky či gázy. Tím předejdete špatné přilnavosti nové pomůcky. U mužů bývá někdy potřeba místo pod podložkou oholit.
3. Následně místo osušte gázou.
4. Vyrovnejte eventuální nerovnosti (pomocí past, kroužků) v okolí stomie, což funguje jako prevence podtečení a macerace kůže.
5. Kůži chraňte bariérovým filmem – sprejem nebo kapesníčkem.
6. Podle šablony vystřihněte vhodný otvor pro stomii na stomickou pomůcku.
7. Z pomůcky odstraňte ochrannou fólii, nalepte ji a přitiskněte k tělu.
8. Pomůcku můžete olepit elastickými půlkroužky nebo ji k tělu fixovat přídržným páskem. Má-li pacient parastomální kýlu, místo přídržného pásku použijte kýlní pás.
9. Všechny znečištěné materiály použité v průběhu ošetření odhazujte do igelitového sáčku a následně vhoďte do komunálního odpadu, rozhodně ne do toalety.
10. Pomůcky se na tělo lepí vestoje, vpolosedě i vleže. Při jejich aplikaci je možné použít i zrcadlo. Vše závisí na stavu a mobilitě pacienta či ošetření druhou osobou.

Chyba třetí: Špatně vystřižená podložka

Otvor pro stomii je nutné buď vystřihnout, nebo adekvátně vytvarovat. „Nerovný střih nebo příliš těsný otvor mohou přispět k poškození střeva vlivem mechanického dráždění – tedy například k erozi nebo vzniku polypů,“ vysvětluje Fierlová. Příliš velký otvor zase může vést k poškození peristomálního okolí, jako je macerace kůže, nárůst hypergranulační tkáně, vzniklé naleptáváním kůže enzymy obsaženými ve stolici, nebo vznik polypů a další.

Chyba čtvrtá: Nedodržení frekvence výměny pomůcek

Aby pomůcka splňovala svou funkci a zajišťovala bezpečnost, je nutné ji včas vyměnit. „U frekvence výměny se řídíme radou výrobce stomických pomůcek, tak zamezíme eventuálnímu poškození pacienta,“ radí Fierlová. Frekvence výměny se odvíjí od typu stomie a druhů pomůcek. „Jednodílné uzavřené sáčky i sáčky s výpustí měníme denně. U dvoudílných pomůcek měníme podložku u kolostomika každý třetí den a sáček dle množství stolice po jednom až dvou kusech denně, u ileostomika a urostomika podložku každý druhý den a sáček denně,“ popisuje.

Chyba pátá: Nedodržování dietních opatření

Život se stomií vyžaduje i částečné omezení ve stravovacích návycích, vše přitom závisí i na důvodu založení stomie. „Některé obecné zásady by se ovšem zejména v pooperačním období dodržovat měly a je na každém pacientovi, jak k léčbě přistupuje, protože i dieta je součástí léčebného programu,“ upozorňuje Fierlová a podává výčet zásad, jimiž by se měli jednotliví pacienti se stomií řídit:

• Kolostomici by měli dodržovat bezezbytkovou, netučnou a nenadýmavou stravu s dostatkem bílkovin, tedy jíst zejména maso a mléčné výrobky, pokud k nim nejsou intolerantní. Vydatné by mělo být zejména ranní jídlo, oběd a večeře lehčí a delší dobu před spaním.
• Ileostomici by zase měli dbát na vyváženost solí, vitaminů a prevenci dehydratace, protože voda sice nedodá energii, ale je důležitá k udržení vodní rovnováhy. Vhodné je pít zejména při jídle, 2–2,5 litru za den.
• Urostomici by měli dávat pozor na vyváženost minerálů, vše s návazností na adekvátní pitný režim. Ztráty minerálů způsobí řadu komplikací: U vápníku je to osteoporóza, křeče nebo arytmie; u draslíku otoky, zvýšený krevní tlak a únava; u hořčíku tetanie, svalová slabost a arytmie.

Pro všechny stomiky potom platí, že by měli omezit nebo vynechat potraviny způsobující jim zažívací potíže, jíst často a v malých porcích a ty zapíjet, stravu pořádně rozmělnit. „Dále je vhodné žvýkat se zavřenými ústy, nemluvit a nekouřit, aby nedošlo k polykání vzduchu,“ říká Fierlová. „Také je třeba jíst pravidelně, střídmě, aby se vytvořil rytmus vylučování,“ pokračuje. Doporučenou úpravou stravy je vaření, dušení, smažení jen ojediněle. Aby se stomici vyvarovali nadýmání a říhání, neměli by pít ledové a sycené tekutiny.

Chyba šestá: Zanedbání komplikací

Péče o stomického pacienta je doprovázena i řadou možných komplikací. „Důležité je jejich včasné odhalení, protože většina z nich se dá řešit,“ informuje Fierlová. „Ty neřešené vedou ke snížené kvalitě života člověka se stomií,“ dodává a vyjmenovává nejčastější komplikace.

• Nevhodně zvolená pomůcka, například plochá na vtaženou (retrahovanou) stomii pod úrovní kůže, či špatný postup ošetření stomie vede k podtékání a následnému poškození kůže vlivem exudátu, říká se tomu macerace kůže.
• Nevhodně zvolenou pomůckou, například tvrdou konvexní určenou pro retrahované stomie, lze při aplikaci na ploché břicho v peristomální oblasti způsobit dekubit, což je ohraničené odumření tkáně následkem dlouhotrvajícího tlaku způsobujícího poruchu prokrvení tkáně.
• Vlivem známek sekundárního hojení v oblasti stomie, jako jsou rozestup či uvolnění (dehiscence) stehů, abscesy (chorobná dutina vyplněná hnisem), flegmóny (neohraničené šířící se záněty) či nekrózy (odumření) sliznice, může po doléčení dojít ke stenóze (zúžení) stomie. Ne vždy je však nutná reoperace, často postačí dlouhodobé pravidelné dilatace (rozšiřování dutého orgánu). Nekrózy stomie (odumření tkáně) mohou být povrchové, ty se odloučí samy a následkem jsou stenózy. U cirkulárních nekróz (okrouhlých) často dojde k uvolnění střeva a je nutná reoperace.
• Neřešená a narůstající parastomální kýla (vytlačení břišního orgánu z jeho přirozeného místa, tedy dutiny břišní) může vést k rozvoji náhlé příhody břišní. Je nutné sledovat přilnavost stomických pomůcek, odchod stolice, bolesti nebo zažívací potíže.
• Špatně vystřižená pomůcka s ostrými hranami způsobí eroze (oděrky) sliznice a eventuálně krvácení. Příliš velký otvor v podložce vede k poškození kůže a dlouhodobým působením stolice na kůži začne okolí reagovat nárůstem hypergranulační tkáně.
• Krvácením podtékají pomůcky a pacient je nucen k častější výměně pomůcek a jejich počet je pak nedostatečný. V první řadě je tedy nutné zjistit, odkud pacient krvácí. Zda ze stomie, z okrajů nebo polypů (vyklenutí sliznice stopkaté nebo přilehlé) po mechanickém dráždění. Pokud se krvácení nezastaví spontánně, je vhodné informovat lékaře a sledovat srážlivost. Polypy se buď leptají, nebo extirpují. Všechny vzorky se zasílají k histologickému vyšetření, zda se nejedná o recidivu onemocnění.

„Každá zjištěná komplikace by se měla včas řešit, abychom zamezili mnohem závažnějším komplikacím doprovázeným delší léčbou, zvýšenou spotřebou pomůcek, bolestivostí a celkovým sníženým komfortem života, který má za následek i sociální izolaci pacienta,“ zdůrazňuje na závěr Fierlová.

(kahá)

Zdroje:

Skřička T. Kohout P. Balíková M. Dieta u pacientů se střevními vývody a po operaci střev, Svazek VI.  Forsapi: Praha, 2009.                                                      

Pailová N. Výživa stomiků. Sestra 2008, 2, tematický sešit 216 – péče o stomiky, 52–53. 

Zachová V. a kol. Stomie. Grada: Praha, 2010