V léčbě astmatu nelze polevovat

Je třeba, aby se typ inhalátoru vybíral pacientovi na míru, nebo preferujete určité osvědčené typy inhalátorů?

Vždy je třeba vybrat inhalátor neboli inhalační systém cíleně pro konkrétního pacienta. Vybírá se na základě diagnózy, podle určení léku a tak dále. Při výběru se ale jedná o komplexní proces, který znázorňuje přiložené schéma řetězce inhalační léčby.

 Zdroj: archiv Viktora Kašáka

Setkáváte se s tím, že by inhalátor pacientovi „nesedl“?

Samozřejmě, proto je nutné správnou inhalační techniku opakovaně monitorovat. V případě, že ji pacient nezvládá nebo přestane zvládat (například vlivem přidružené nemoci, jako je porucha zraku nebo jemné motoriky či změna mentálních funkcí, třeba demence), je nutno nalézt inhalační systém, který pacientovi bude vyhovovat. Pacientovi například nemusí vyhovovat chuť hnacího plynu, může mu vadit příměs laktózy u inhalačních systémů pro práškovou formu léku, nesedí mu manipulace s daným inhalátorem nebo necítí u úlevového léku zlepšení svých příznaků a podobně. V některých případech bývá potřeba naučit správnou inhalační techniku i osobu, která se o pacienta stará. Většinou se jedná o opatrovatele malých dětí či naopak osob v seniorském věku.

Kdo pacienty učí dobře inhalovat a doporučujete jim nějaké materiály k výuce odpovídající techniky inhalace?

Správnou inhalační techniku by měl zvládat celý zdravotnický tým, který se o pacienta stará, tedy lékař, zdravotní sestra i lékárník. Na našem plicním oddělení při prvním (nebo novém) předpisu inhalačního systému ukazuje pacientovi inhalační techniku zdravotní sestra. Pacient navíc dostává leták s návodem i upozornění na veřejně dostupný web, kde existují jednotně strukturovaná edukační videa se správnou inhalační technikou (www.mujinhalator.cz). Pokud existuje pro daný inhalační systém placebo, necháme pacienta, aby si sám inhalační techniku vyzkoušel. Při nejbližší kontrole nám pak svůj inhalační proces předvede. Zde bych chtěl zdůraznit, že se nejedná jen o samotný inhalační manévr, ale i o manipulaci s inhalačním systémem. Velmi důležité je, že pacienta nezkoušíme, ale chceme mu pomoci a snažíme se ho získat k aktivní účasti na léčbě.

Na jaké otázky spojené s inhalační technikou by podle vás pacient měl znát odpověď a jakými informacemi o ní ho vybavujete vy?

Pacient musí dostat informaci o léku, který dostává v daném inhalačním systému. Tedy především, zda se jedná o lék úlevový, či určený k pravidelnému užívání (udržovací), nebo o přípravek zároveň úlevový i udržovací (tzv. režim SMART). Další informace se týká dávkování. Pak následuje vysvětlení manipulace s inhalačním systémem (příprava před prvním použitím, před každým použitím a ukázky možných chyb) a předvedení inhalačního manévru. Dále se pacient dozví, jak poznat, že je inhalátor prázdný. Toto se týká mnohodávkových a rezervoárových inhalačních systémů, neboť ne každý systém má počítadlo ukazující, kolik dávek v něm ještě zbývá. Pacient by dále měl být poučen o tom, jak a kde inhalační systém uchovávat a za jak dlouho jej spotřebovat po vyjmutí z ochranného obalu. Nutná je též informace, co například dělat, pokud inhalátor upadne na zem nebo je vystaven extrémní teplotě, a jak je třeba ho čistit.

Jak by měla probíhat edukace inhalační techniky?

Měla by probíhat vždy názorně a s ohledem na věk či mentální schopnosti pacienta nebo osoby, která o něj pečuje. A hlavně opakovaně – je to nikdy nekončící proces. Velmi důležitá je pak opakovaná edukace při částečné či špatné klinické odpovědi na léčbu.

S chybami v inhalační technice se u svých pacientů setkáváte opakovaně. Jak je řešíte?

Při použití každého inhalačního systému lze chybovat. Chyby dělíme na obecné a specifické. Obecné jsou společné pro všechny inhalační systémy a patří mezi ně třeba hluboké nevydechnutí před nádechem z inhalátoru či pevné neobemknutí náustku rty a nezadržení dechu na dobu minimálně 5 sekund. Specifické chyby jsou ty, které jsou možné pro daný inhalační systém. Avšak i některé specifické chyby pro danou skupinu inhalátorů lze zobecnit. Pro inhalační manévr aerosolových dávkovačů je doporučení nadechnout zhluboka a pomalu, pro inhalační manévr u práškových forem léků je třeba se nadechnout zhluboka a rychle. Provádí-li to pacient jinak, je to chyba. Dalším příkladem je situace, zda inhalátor před použitím protřepat, či nikoliv. Třepat je nutno s aerosolovými dávkovači, v nichž je lék obsažen v suspenzi. Pokud je v roztoku, je třepání zbytečné, ale není škodlivé. Obecně se chybovost zvyšuje s počtem kroků, které je nutné provést pro správnou inhalační techniku. Rovněž je nevýhodné, pokud pacient užívá dva a více přístrojů s rozdílnou inhalační technikou.

Co může ukázat na nesprávné používání inhalátoru?

Jde o několik indicií. Nejzávažnější je nemožnost dosažení plné kontroly nad astmatem či nemožnost udržení této kontroly. Mnohé prozrazuje, pokud má pacient příznaky denní či noční nebo vzplanutí astmatu (tzv. exacerbace), které mohou být tak těžké, že jej ohrožují dokonce na životě. U problematického těžkého astmatu se jedná o dosažení či udržení kompromisní kontroly nad nemocí. Dalším ukazatelem nesprávného používání inhalačního systému je požadavek pacienta na předpis velkého množství úlevového léku a na druhé straně snížená spotřeba udržovací (kontrolující) léčby. Alarmující bývá i stížnost, že inhalátor asi nefunguje.

Jak správnost inhalační techniky kontrolujete?

Pacient nám ukáže inhalační techniku buď na trenažéru nebo na inhalačním systému s placebem, pokud tedy tyto existují a jsou dostupné, nebo na vlastním inhalátoru. Trenažér je v podstatě maketa inhalačního systému, placebo je stejné jako inhalační systém, ale není v něm léčivá látka.

Proč podle vás astmatici často léčbu podceňují, vysazují ji a dělají si tzv. terapeutické prázdniny?

Astma je celoživotní, tedy nevyléčitelnou nemocí. U téměř 95 % pacientů je však dobře řešitelné. U lehkých forem astmatu lze poměrně velmi rychle správnou léčbou, včetně správné inhalační techniky a dodržování nelékových opatření, dosáhnout jeho plné kontroly. Pacient pak o svém astmatu prakticky neví a některým z nich začne připadat zbytečné nadále léky kontrolující astma užívat. Což je stejné jako u mnoha dalších interních nemocí, třeba u vysokého tlaku, cukrovky a podobně. Nedodržování léčby se označuje jako noncompliance, nepřilnutí k ní pak jako nonadherence. Dlouhodobě se u nás i v zahraničí potýká s některým z těchto problémů asi 50 % pacientů s astmatem, což je obrovský počet. Noncompliance může být nevědomá, zde je třeba vylepšit edukaci, ale i vědomá. To je forma zvláště nebezpečná, pokud ji aplikují rodiče na děti. Na tomto poli jde pak hlavně o nekončící problém s obavami ohledně používání základních léků v léčbě astmatu. Těmi jsou, bez ohledu na věk, tíži nemoci či genotyp, inhalační kortikosteroidy. Alternativní přístupy ze strany rodičů a někdy i některých dětských lékařů mohou způsobit velké škody na zdraví a budoucím osudu dítěte.

Což je v dnešní době zvláště alarmující…

Ano. V době pandemie covidu-19 je nutné si uvědomit, že astma pod plnou kontrolou léčené inhalačními kortikosteroidy má v případě covidové infekce lepší průběh (včetně covidové pneumonie) než astma těmito léky neléčené. Z výsledků klinických studií je zřejmé, že dobře léčené astma má během případné covidové infekce paradoxně ochranný účinek. Proto je důležité, aby si pacienti nechali určit úroveň kontroly astmatu a léčbu eventuálně upravili, včetně nápravy nesprávné inhalační techniky.

Internetové stránky www.mujinhalator.cz nabízejí podrobné a srozumitelné návody k používání všech běžně dostupných typů inhalátorů.

(hno)