Léčba střevního zánětu: „zdola nahoru a odshora dolů“

Cílem je zdraví

Léčba nespecifických střevních zánětlivých onemocnění – Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy – se v detailech liší, její základní principy a cíle jsou však stejné. Při terapii se lékaři snaží o:

• navození remise – tedy klidového stavu,
• udržení stabilizované nemoci – čili o prevenci relapsů,
• předcházení komplikací choroby.

Remise je stav zánětu bez patrných projevů nemoci. Klinická remise spočívá v potlačení či absenci příznaků vnímaných samotným pacientem (průjmy, bolesti břicha) a v normalizaci krevních testů. Remise endoskopická znamená při kolonoskopii potvrzenou vymizelou aktivitu zánětu a zahojenou střevní sliznici. Bohužel ani oba tyto stavy dohromady neznamenají pro pacienta uzdravení. Pokud se však podaří onemocnění udržet trvale pod kontrolou, může se situace úplnému zdraví velice přiblížit.

Jak umlčet zánět

Léčbu lze podle toho, v jakém momentě a s jakým cílem je podávána, rozdělit následovně:

• Indukční terapie je zahájena v momentě diagnózy či relapsu střevního zánětu. Jejím cílem je uvést pacienta co nejrychleji do remise.
• Udržovací léčba nastupuje až poté. Je dlouhodobá a jejím úkolem je udržení remise.

To, jaké léky budou v jednotlivých fázích léčby zvoleny, závisí na několika faktorech. Je to především tíže zánětu, jeho lokalizace ve střevě a v neposlední řadě i pozorovaná odpověď pacienta na léčbu. To ale neznamená, že by ve výběru léčiv byl zmatek. Existují přesně popsané postupy, podle kterých jsou látky v různých situacích předepisovány.

Inspirace z Egypta

Dobře přehledným nástrojem, který již po několik desetiletí pomáhá lékařům s orientací v možnostech terapie nespecifických střevních zánětů, je takzvaná léčebná pyramida. V jejích základech stojí léky, které jsou předepisovány jako první a pomohou většině pacientů (5-aminosalicyláty, například mesalazin). V případě jejich nedostatečnosti jsou k aminosalicylátům přidávány preparáty z vyšších pater pyramidy (v pořadí kortikoidy, imunosupresiva a biologická léčba). Ty nemusí být aplikovány trvale – například kortikoidy by se měly podávat vždy jen po omezenou dobu. Při postupu pyramidou se zastavíme na tom patře, ve kterém začne pacient dobře odpovídat na léčbu. To, co jsme právě popsali, je takzvaný přístup „zdola nahoru“ (step-up), který velí postupovat od slabších, šetrnějších možností léčby k těm více agresivním.

Novinky míchají kartami

Pyramida samozřejmě celou otázku značně zjednodušuje. Vzhledem k tomu, že léčiva nyní máme v různých silách a formách, díky kterým mohou působit nejen celkově, ale i na konkrétním místě ve střevě, ani jejich rozdělení na „slabší a silnější“ již není bez výhrad. Přístup zdola nahoru je využíván většinou u mírnějších forem střevních zánětů.

V případě těžkého zánětu je možné zvolit i postup „shora dolů“ (step-down). Při něm se začíná od „silnějších“ léčiv a postupuje se směrem do nižších pater pyramidy. Indukční a udržovací terapie jsou tak vlastně spojeny do kontinuálního léčebného procesu. Podle některých prací tento přístup lépe předchází komplikacím a zlepšuje léčebné výsledky.

Zdroje: http://www.ibdclinic.ca/what-is-ibd/treatment-overview/

http://emedicine.medscape.com/article/179037-treatment