Genová terapie SMA – přelom hned v několika oblastech
V polovině května byla malému Maxíkovi se vzácným onemocněním s nepříznivou prognózou – spinální muskulární atrofií (SMA) – poprvé v ČR aplikována tzv. genová terapie. Jakou cestou se k němu a dalším dvěma malým pacientům dostala a jaké výhledy přináší pro další nemocné?
Genová terapie dokáže nahradit porouchaný gen
Jak nám potvrdila lékařka, pod jejímž vedením byla tato inovativní léčba aplikována, MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., z Kliniky dětské neurologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol, genová terapie podávaná pomocí asi hodinové infuze do žíly dokáže nahradit porouchaný gen SMN1 pacienta zdravým, ovšem syntetickým genem, čímž jednorázově odstraní příčinu nemoci. Dosavadní léčba podávaná pomocí injekce do páteřního kanálu ovlivnila jen následek genetické poruchy a bylo nutné ji každé čtyři měsíce opakovat, což může být pro malé pacienty kvůli tzv. postpunkčnímu syndromu velmi náročné. Rozhodně ale nelze od léčby očekávat zázračné vyléčení, dokáže totiž pouze zastavit postup onemocnění, nikoliv odstranit tělesné změny, které jeho následkem již nastaly.
Přelomová nejen v mechanismu účinku
Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, LLMA, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu, označil přípravek určený ke genové terapii SMA za „převratný“. Tento přívlastek je ale možné mu přiřknout i v jiné oblasti – v ceně. „Vyšší cena v tomto případě reflektuje náročnost vývoje, léta výzkumu i komplikovanost výroby přípravku na míru konkrétního pacienta,“ vysvětlil. Dodal ale, že obdobně jako v případě dnes již běžně používané biologické léčby se předpokládá, že během několika let od jejího vstupu na trh vlivem přibývání dalších obdobných léčiv postupně dojde ke snížení její ceny v desítkách procent. Zařazením léčiva do standardního systému poskytování léčiv v rámci našeho zdravotnictví navíc bude možné platbu za léčivo rozložit v čase nebo ji navázat na úspěšnost léčby u konkrétního pacienta. I když jednorázová cena za tuto léčbu zatím dosahuje astronomických výšin, pokud bude její efekt dlouhodobý (zatím existují důkazy maximálně o jejím pětiletém účinku s teoretickým předpokladem dlouhodobosti), může být finančně výhodnější než doposavad využívaná léčba.
Ve fázi klinického testování je také alternativa dosud užívané léčby určená pro ústní podání (ve formě sirupu), nicméně podle Ing. Václava Hradilka, předsedy pacientské organizace SMÁci, z. s., s ní přichází hodně neznámých, a dokud tedy nebudou k dispozici srovnávací studie prokazující její dostatečnou kvalitu, není dobré zavedenou léčbu měnit. V případě SMA totiž není bohužel k dispozici jiný spolehlivý ukazatel úspěšnosti léčby než motorické testy. V nich se její výsledky projeví až např. po půlroce, kdy může již dojít k nevratnému poškození motoneuronů. Další kapitolou jsou případné nežádoucí účinky léčby, které by měly být doloženy na datech z reálného světa.
Klikatá cesta genové terapie k malým pacientům se SMA
Rodiče, kteří u nás v ještě před pár týdny nedostupné genové terapii viděli naději pro své nemocné dítě, se dostali pod velký tlak – pokud včas nespustí veřejnou sbírku, nepodaří se jim vybrat dostatečný obnos peněz. Podle MUDr. Haberlové i předsedy organizace SMÁci bylo přesto důležité, aby si nejprve ověřili, že jejich dítě je z lékařského pohledu k léčbě způsobilé.
Dalším krokem je zajistit dostupnost léčby. Pro první tři příjemce se to podařilo formou tzv. specifického léčebného programu, který je podle tiskové mluvčí Státního úřadu pro kontrolu léčiv (SÚKL) Mgr. Barbory Peterové v případě zatím neregistrovaného léčiva s obsahem geneticky modifikovaného organismu jedinou možností. Samozřejmě za předpokladu, že jeho příjemci jsou ve stavu závažně ohrožujícím zdraví. Nejedná se ovšem o jednoduchý proces – souhlas s programem musí vydat ministerstvo zdravotnictví, následně k němu vydá odborné stanovisko SÚKL a na základě tohoto stanoviska ministerstvo vydá finální rozhodnutí. Vzhledem k obsahu geneticky modifikovaného organismu v léčbě muselo své povolení dodat i ministerstvo životního prostředí. V průběhu května ovšem Evropská komise udělila léčbě podmínečnou registraci, takže se stala na evropském trhu dostupnou.
To ale stále nevyřešilo otázku úhrady. Pro tři děti zařazené do specifického léčebného programu se naštěstí podařilo dojednat její úhradu zdravotními pojišťovnami. Právě cena léku je ale předtím dostala do těžko řešitelné situace. „Na jedné straně stála naděje, že nová léčba zlepší prognózu onemocnění jejich dítěte, a na druhé straně cena, kterou stanovil výrobce na desítky milionů korun, tedy částka, kterou běžný občan nemůže zaplatit ani ve snu. Rodiče se tedy rozhodli uspořádat sbírku, aby tuto částku mohli zaplatit. Jsme přesvědčeni, že by se pacienti do takových situací dostávat neměli. Vzácných onemocnění je velké množství a takové ceny ve mně vyvolávají obavy o dostupnost všech budoucích léků, které ovšem velmi potřebujeme,“ doplnila předsedkyně České asociace vzácných onemocnění (ČAVO) Bc. Anna Arellanesová.
Jak se k léčbě dostanou její další potencionální příjemci? Předseda organizace SMÁci předpokládá, že proces schválení úhrady léčby z veřejného zdravotního pojištění pro pacienty splňující indikační kritéria by mohl být kvůli vysoké ceně dosavadní léčby vcelku rychlý. Dokud se tak nestane, je možné o ni žádat prostřednictvím §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění nebo na základě dohody mezi pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče.
Obecně lze říci, že léky na vzácná onemocnění dnes fungují především v režimu výjimek, který uvrhává pacienty i jejich rodiny do značné nejistoty. „U léků, které nově vznikají, jsou pacienti v nejistotě, kdy a zda je dostanou a jestli jim opravdu pomohou jejich nemoc zvládnout. Zdravotní pojišťovny zase hledí s nejistotou na každý nový preparát, jakou cenu u něj výrobce stanoví, jestli si něco takového budou moci dovolit. Zkrátka potřebujeme solidární, transparentní a udržitelný systém úhrad, ve kterém žádný pacient nebude vynechán, nebude v nejistotě,“ dodala předsedkyně ČAVO. Bohužel nejistota bude každodenní realitou lidí se vzácnými onemocněními a jejich rodin do té doby, než bude přijata novela zákona o zdravotním pojištění, která bere ohled na specifičnost léků na vzácná onemocnění.
Specializovaná léčba ve specializovaném centru
Indikační kritéria léčby, tedy jakým pacientům bude léčba hrazena z veřejného zdravotního pojištění podávána a kde ji bude umožněno podávat, vyplyne v brzké době z diskuze zástupců Společnosti dětské neurologie České lékařské společnosti Jany Evangelisty Purkyně a zdravotních pojišťoven. V režimu specifického léčebného programu byla zatím povolena její aplikace jen ve FN Motol, jednom ze čtveřice tzv. neuromuskulárních center u nás. Dá se ovšem předpokládat, že odborná společnost bude prosazovat, aby tuto pravomoc získala i ostatní centra specializovaná na léčbu neuromuskulárních onemocnění. Jak nám avizoval MUDr. Jan Staněk, vedoucí Centra pro nervosvalová onemocnění u dětí z Oddělení dětské neurologie FN Ostrava, 11. června má proběhnout internetem zprostředkovaná schůzka jejích zástupců, na níž by lékaři z ostatních center měli být informováni o první aplikaci léčby a zúčastnění by se měli dohodnout na dalším postupu. Jeho kolegyně, MUDr. Hana Medřická, MBA, primářka Oddělení dětské neurologie FN Ostrava, dodává, že potencionálních příjemců léčby mezi jejich pacienty by v současnosti mohlo být odhadem 7–8. Pokud by indikační kritéria netvořil věk příjemců (do 2 let), ale jejich hmotnost (do 13,5 kg), mohla by se tato skupina rozšířit o dalších 6 dětí.
Hudba budoucnosti – genová terapie ještě před prvními příznaky nemoci
Jestliže je u řady nemocí kladen důraz na časnost zavedení léčby, v případě SMA, která vede k postupného zhoršení stavu nemocného, to platí dvojnásobně. Proto je již delší dobu skupinou odborníků vyvíjena snaha o zavedení tzv. novorozeneckého screeningu, díky němuž by bylo možné nemoc odhalit, a tedy začít léčit ještě před rozvinutím jejích prvních příznaků. Zdá se, že největší překážkou, která tomu stojí v cestě, je nezbytnost genetického pohovoru matky novorozence s genetikem ještě před provedením screeningu. Při současném počtu narozených dětí v ČR to totiž není reálné. Cílem je tedy prosadit úpravu zákona, která by umožňovala screeningové vyšetření i bez tohoto pohovoru. „Pokud bychom měli možnost léčit ještě před rozvinutím prvních obtíží, pak by dle dostupných dat laik na dítěti ani nemusel poznat, že má takto závažnou genetickou odchylku, vlohu pro SMA,“ upřesnila MUDr. Haberlová.
Na závěr dodejme, že nejde jen o léčbu dětí s touto diagnózou, většině dospělých se SMA dosud není hrazena ani pravidelná moderní léčba užívaná dětskými pacienty. I v tomto ohledu může být genová terapie přelomová – medializace může upozornit na problematiku dostupnosti léčby vzácných onemocnění obecně.
(pok)
