Bolest - obecně
BOLEST je nepříjemný smyslový nebo emoční zážitek spojený s přímým nebo hrozícím poškozením tkání, nebo který je v tomto smyslu popsaný.
Co je to bolest a její rozdělení
Definice bolesti:
PAIN is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. Tolik říká definice Světové zdravotnické organizace a Mezinárodní asociace pro studium bolesti.V překladu to znamená: BOLEST je nepříjemný smyslový nebo emoční zážitek spojený s přímým nebo hrozícím poškozením tkání, nebo který je v tomto smyslu popsaný.
Pro zjednodušení a umocnění subjektivního významu bolesti je možné použít i definici následující: BOLEST je to, co pacient za bolest považuje, v místech, kam sám ukazuje.
#IMG#
Akutní bolest
Akutní bolest vzniká při poškození tělesné tkáně úrazem, chorobou nebo operačním zákrokem. Trvá několik hodin, dnů nebo týdnů. Varuje před nebezpečím.
Ptáte se, proč je tak důležité odlišit akutní bolest od chronické? Pokud se skutečně jedná o bolest akutní, měl by se lékař pokusit předejít tomu, aby se z ní stala bolest chronická. Je to důležité zejména v přístupu k léčbě. Akutní bolest velmi dobře reaguje na léčbu analgetiky (léky proti bolesti), které se mají podávat v dostatečně vysokých dávkách.
Díky špatné a nedostačující léčbě akutní bolesti se může z malé bolesti stát téměř nesnesitelná chronická bolest. V protikladu k akutním bolestem jsou chronické bolesti těžko léčitelné.
Akutní bolest má náhlý začátek, trvá hodiny až dny, maximálně však jeden měsíc, je projevem poškození tkání, je provázena dalšími projevy (pocení, zrychlený tep, rozšíření zornic, apod.), je spojená se strachem či úzkostí, dobře reaguje na léčbu analgetiky
Chronická (dlouhodobá) bolest
Chronická bolest nemusí přímo souviset s poraněním či nějakým jiným poškozením tkáně a často je vzhledem k příčině neúměrně velká. Trvá déle než tři měsíce. Chronická bolest se stává sama o sobě nemocí. Vedle tělesného utrpení zahrnuje i problémy duševní, duchovní, sociální a existenční.
Při správné volbě léků a léčebného postupu a při dobré spolupráci ze strany pacienta lze bolest udržet pod kontrolou až v 95% případů.
Chronická bolest trvá déle než 3-6 měsíců, příčina nebývá vždy jasná, provází ji změny psychiky (úzkostlivé stavy, deprese, změny osobnosti), špatně reaguje na léčbu analgetiky, vyžaduje komplexní přístup léčby (léky, psychoterapie, apod.) Chronickou bolest pak ještě můžeme dělit na nádorovou a nenádorovou.
Chronická bolest nemá na rozdíl od akutní bolesti funkci varovného signálu. Sama se stává nemocí. Mírnění chronické bolesti je tedy vlastním cílem léčby.
Nádorová bolest
Termín "nádorová bolest" bývá používán jako souhrnné označení pro řadu různých bolestivých stavů, kterými mohou pacienti s nádorovým onemocněním trpět. Bolest může mít u onkologicky nemocných řadu příčin. Může být způsobena přímo nádorem (jeho prorůstáním do orgánů nebo do kostí, popřípadě tlakem nádoru na jiné orgány nebo na struktury nervového systému). Často bolest souvisí s onkologickou léčbou (např. bolest po operaci, zánět sliznice v ústech a ve střevě po chemoterapii nebo radioterapii, chronická bolest nervů poškozených předchozí radioterapií atd.). I onkologičtí pacienti však mohou trpět "běžnými" bolestmi, které nesouvisejí ani s nádorem, ani s jeho léčbou (např. bolesti zubů, kloubů, bolesti hlavy atd.).
Průlomová bolest
Přechodná zvýšení intenzity silné bolesti u pacienta s jinak dobře léčenou chronickou bolestí se označují jako průlomové bolesti. Bolest může náhle "vzplanout" např. při určitých pohybech, při kašli nebo při polykání.
Chronická nenádorová bolest
S chronickou nenádorovou bolestí jsou nejčastěji spojeny bolesti zad přicházející s věkem a po operacích páteře, bolesti kloubů při artróze, bolesti hlavy, bolesti spojené s poškozením nervů (např. při cukrovce, po pásovém oparu či borelióze), bolesti svalů a vaziva a bolesti po některých operacích. Na stavy spojené s chronickou nenádorovou bolestí má velký vliv i současný životní styl spojený s nedostatkem pohybu, nezdravou výživou a nadváhou. Prevencí chronické bolesti je naopak zdravý životní styl s dostatkem fyzické a psychické aktivity. Také zodpovědně vedená léčba každé akutní bolesti zabraňuje přechodu do chronického stavu.
Jak bolest vzniká a kudy je vedená?
Po celém Vašem těle jsou umístěné různorodé snímače pro bolest, takzvané nocisenzory (nociecptory). Jsou na povrhu těla, na kůži, ve svalech a kloubech, cévách, na sliznicích, ale také na povrchu vnitřních orgánů, v míše a centrálním mozkovém systému. Jejich úloha je jednoduchá. Musí zaznamenat bolest a nějakým způsobem tuto informaci předat dále.
Nocisenzorů je několik druhů. Každý reaguje trochu jinak. Některé vnímají vlastní bolest, jiné tlak nebo tah, chlad či teplo, jiné zase reagují na mechanické vibrace. V těle existuje také mnoho látek, které bolest ovlivňují. Jsou to hlavně působky spojené se vznikem zánětu. Jedním z charakteristických projevů zánětu je právě bolest.
Vedení bolesti
Nocisenzory zaznamenaly bolestivý podnět. Co se děje dále? Systémem složitých nervových drah tato informace putuje do vyšších nervových center, kterými jsou mícha a mozek. Nervová vlákny vedou bolest různou rychlostí. Díky tomu například informace o mechanickém podráždění dorazí o zlomek vteřiny dříve než informace o vlastní bolesti. Protože je nerovový systém již podrážděn prvotní informací, na tu bolestivou reaguje s menší odezvou. Říká se tomu mechanismus vrátek (např. třeseme rukou, když si popálíme prsty o zápalku). Jednoduchá možnost, jak si naše tělo od bolesti samo pomáhá. Podle toho, kam vzruch dorazí, následuje příslušná reakce. Uhneme nohou nebo rukou, uvědomíme si bolest a bráníme se jí.
Typy bolestí
Bolest můžeme dělit podle mnoha kritérií a existuje mnoho klasifikací, které se snaží bolest rozdělit. Asi nejznámější je dělení podle vzniku bolesti a její příčny:
- bolest nociceptivní z kloubů, šlach, vazů, svalů a cév
- bolest periferně neurogenní díky poškození nervů a jejich vláken na okrajových částech těla
- bolest centrálně neurogenní díky poškození centrálních nervových struktur (mozku a míchy) v důsledku například nádoru či úrazu
- bolest psychogenní u citlivých osob na psychickém podkladě
Bolest u mužů a u žen
V první řadě to jsou ženské hormony. Laboratorní zkoušky prokazují, že odolnost žen vůči bolesti se mění podle fází menstruačního cyklu. Těsně před začátkem této periody práh bolesti padá střemhlav dolů. Důvod? Estrogeny fungují jako dráždidlo a mohou zesílit přenos bolestivých vjemů v periferním nervovém systému, páteři a mozku.
Jones objevil, že ženský mozek je náchylnější k tomu zpracovávat bolestivé vzruchy především v částech spojených s vnímavostí a emocemi. Tento vědec má za to, že ženy mají sklon zpracovávat pocitové vzruchy choulostivějším způsobem než muži a také začínají zápasit s bolestí dřív, než by mohlo být pozdě.
Čím nejčastěji trpí ženy
- migréna
- artróza
- zánět močového měchýře
- žlučníkové problémy
- syndrom podrážděného tračníku
Čím nejčastěji trpí muži
- problémy se zády
- vředy žaludku a dvanáctníku
- vánět slinivky břišní
Intenzita a hodnocení bolesti
Bolest je subjektivní a každý ji vnímá jinak. Její správné zhodnocení je jedním ze základních předpokladů dlouhodobě úspěšné léčby. K měření intenzity bolesti se nejčastěji používá tzv. VIZUÁLNÍ ANALOGOVÁ ŠKÁLA.
Ta umožňuje převést subjektivní hodnocení na číselnou hodnotu od 0 do 10 a bolest lépe hodnotit.
0 znamená stav bez bolesti a 10 představuje nejsilnější bolest, jakou si vůbec pacient dokáže představit. Opakovaná hodnocení dobře v trendu ukazují na účinnost léčby. Pokles o 2 (např. ze 7 na 5) je již pro pacienta s chronickou bolestí přínosný.
Farmakologická léčba bolestí
Nepřebernou pestrost a rozmanitost volně prodejných a běžně předepisovaných léků proti bolesti lze rozdělit do těchto tří skupin:
- Nesteroidní antirevmatika
Látky potlačující rozvoj zánětu a tlumící bolesti. Komplikovaný název této skupiny léků vychází z hlavní možnosti léčebného využití, tj. proti revmatickým onemocněním. Patří sem známý ibuprofen (preparát Brufen), diclofenac, kyselina acetylosalicylová (Aspirin, Acylpyrin) a mnoho dalších. Všeobecná obliba a široká dostupnost těchto léků vede však bohužel i k jejich nadměrné spotřebě.
"Pilulky proti bolesti" mohou být vítanými pomocníky i nebezpečnými nepřáteli. Dlouhodobé užívání ibuprofenu při bolestech hlavy zad nebo kloubů může vést k vážným zdravotním komplikacím v podobě vředové choroby žaludku a dvanáctníku, poškození činnosti ledvin, atd. Vždy proto konzultujte dlouhodobé používání každého, byť volně prodejného, léku se svým lékařem. - Opiáty
Významná skupina léků potlačujících i velmi silné bolesti. Význam i nebezpečí opiátů znaly již nejstarší civilizace. Obávaným a často i přeceňovaným rizikem této léčby je vznik závislosti na lécích. Množství dostupných látek a lékových forem opiátů (náplasti, tablety, injekce) je v součastné době však již tak velké, že je při odborně vedené léčbě vznik závislosti prakticky nevýznamný. - Podpůrné léky
Často pouhé tlumení vlastní bolesti nestačí. Co pomohou silné léky, když strach a pokleslá nálada vnímání bolesti ještě zesílí. Při současném podání léků proti bolesti a léků proti depresi nebo úzkosti může při nižší celkové dávce léků výrazně podpořit jejich celkový efekt.
Pilulky nebo injekce?
Analgetika (látky potlačující bolest) mohou být podána i pomocí injekcí nebo kožních náplastí. Každý přístup má svůj význam pro různé typy a intenzity bolestí. Zjednodušeně by se dalo říci, že je anestetická látka podávána nejdříve ve formě tablet nebo náplastí. Teprve když tento postup nevede k dostatečnému tlumení bolesti, volí se injekční podání analgetika.
Ve formě kožních náplastí se podávají nejčastěji opiáty. Tento způsob aplikace umožňuje dlouhodobé působení vyrovnané hladiny léku. Využívá se proto především u dlouhodobých (chronických) bolestí.
Další možnosti (chirurgie, akupunktura, psychologie)
Druhá skupina přístupů používaných k boji proti dlouhodobé nemoci zahrnuje oblast operací a dalších invazivních zákroků. K těmto možnostem se lékaři zpravidla přiklánějí až po selhání výše zmíněných možností léčby. Možnosti chirurgických zákroků jsou široké od operací na míše až po použití gama nože.
Za zmínku jistě stojí i alternativní metody jako je například akupunktura a akupresura. Každá metoda, která může nemocnému pomoci musí být zvážena a využita. Akupunktura pracuje s působením na cca 2000 bodů na povrchu našeho těla. Do těchto bodů jsou vpichovány dlouhé nerezové jehly. U jednoho člověka se obvykle zavádí 5 až 20 jehel, které se pak nechávají působit několik desítek minut.
Ze stejného principu vychází i akupresura, při které se ke stimulaci bodů používá místo jehel tlaku na tkáň. Poměrně dobrý efekt je u těchto alternativních metod sledován zejména při některých bolestech hlavy a krční páteře. Mohou však posloužit i při ovlivnění akutních (náhle vzniklých) bolestí.
Bolest je často příznakem jiného onemocnění. Tlumení zejména dlouhodobých bolestí by proto nemělo zůstat pouze v rukou laika. Současná medicína poskytuje mnoho léčebných přístupů. Umožňujete tak lékaři zvolit léčbu, která Vám bude tzv. šitá na míru.
Terapeutické postupy v léčbě chronické bolesti:
- farmakoterapie
- rehabilitační postupy
- psychoterapeutické metody
- sociální podpora
- invazivní analgetické metody
- postupy alternativní medicíny (akupunktura …)
Psychoterapie
Pouze jedna psychologická nebo psychoterapeutická metoda nemůže oslovit celé spektrum terapeutických potřeb u pacientů s chronickou bolestí. Flexibilní přístup čerpající z podpůrné psychoterapie, edukačních metod, kognitivně behaviorálních technik a příležitostně specializovaných přístupů jako je dynamická, rodinná a skupinová terapie dovolí oslovit potřeby každého pacienta s chronickou bolestí. Domníváme se, že v léčbě chronické bolesti je významné zaměřit se zejména na proces edukace. Poučení pacienta o tom, že přetrvávání chronické bolesti a její exacerbace neznamená další somatické poškození či nemoc, může pomoci omezit jeho strach z pohybu a provádění běžných denních aktivit a tak zlepšit jeho emoční stav. Kognitivně behaviorální terapie je v léčbě chronické bolesti v rámci systémového pojetí všech modalit plně indikována. Jen tak bude zaručena komplexní péče ve všech modalitách bolesti u pacientů trpící chronickou bolestí.
Anesteziologické blokády
Invazivní techniky se využívají zejména tam, kde je medikamentozní léčba nedostatečná.
Rozdělení podle reverzibility účinku:
Reverzibilní blokády:
- jednorázové
- opakované
- kontinuální
Ireverzibilní blokády - neurolytické:
Sem lze zařadit v širším slova smyslu i metody mechanického přerušení struktur, působením vysoké či nízké teploty - radiofrekvenční termokoagulace či kryodestrukce.
Rozdělení podle účelu
Diagnostické blokády:
Lze použít k diferenciální diagnostice bolestivých stavů, využívají se zejména krátkodobě působící místní anestetika s rychlým nástupem účinku. Pomocí těchto blokád lze získat informaci o příčině či místě vzniku bolesti, lze odlišit, zda se jedná o bolesti centrálního či periferního původu. K těmto blokádám používáme zpočátku místní anestetikum v co nejnižších objemech a koncentracích, aby nedošlo k nediferencované blokádě všech nervových vláken současně (motorická, senzitivní, senzorická). Po provedené blokádě testujeme účinek - hodnotíme bolest v klidu i při pasivním pohybu, dilataci cév, rozdíl teplot, reakci na na nocicepci, dotyk, změny motoriky.
Prognostické blokády:
Vyvoláme-li nervovou blokádou zřetelnou úlevu, můžeme uvažovat o serii léčebných blokád místním anestetikem, ireverzibilní neurolýze, o chirurgické sympatektomii apod. V době, kdy je účinek prognostické blokády rozvinut, může pacient získat představu i o vedlejších účincích plánovaného denervačního dlouhodobě působícího postupu.
Profylaktické blokády:
Pomocí těchto blokád lze v některých případech zabránit rozvoji chronických bolestivých syndromů. Je dokládáno omezení výskytu postherpetické bolesti sympatickými blokádami u akutního výsevu herpes zoster.
Terapeutické blokády:
Provádějí se při kauzální nebo symptomatické léčbě bolesti, před jejím použitím je vhodná diagnostická a prognostická blokáda.
Terapeutické blokády lze rozdělit na reverzibilní a ireverzibilní.
Specializovaná pracoviště - ambulance pro léčbu bolestí
