Poblíž mého bydliště žádný lékař nepřijímá. Co mám dělat?

Třígenerační rodina Vackova se kvůli zdravotnímu stavu dětí odstěhovala z velkého města na vesnici. Problém ale nastal v okamžiku, kdy bylo třeba zajistit pro celou velkou rodinu zdravotní péči. Po neúspěšném hledání se rozhodli obrátit na svou zdravotní pojišťovnu. Na co mají právo a jak v tomto případě postupovat?

Jak požádat zdravotní pojišťovnu o pomoc?

Pan Vacek kontaktoval pracovníka call centra své pojišťovny a na základě tohoto telefonátu obdržel písemný seznam místně a časově dostupných zdravotnických zařízení. Jednalo se o zařízení, se kterými má pojišťovna uzavřenou smlouvu v lékařských oborech, které rodina potřebovala pro děti, rodiče a prarodiče. Zároveň byl informován také o tom, že vybrané zdravotnické zařízení je v některých případech oprávněno odmítnout přijetí nového pojištěnce do své péče.

Co znamená místní dostupnost zdravotní péče?

Místní dostupnost zdravotní péče je jednoznačně a závazně stanovena platnými právními předpisy. Je určena tzv. dojezdová doba (podle výkladu Ministerstva zdravotnictví je tím míněna doba jízdy osobním vozem).

K praktickému lékaři, na gynekologii, k zubnímu lékaři a do lékárny se má pacient dostat v dojezdové době 35 minut. Pro další odbornosti platí dojezdová doba 45 minut (pro diabetologii, chirurgii, neurologii, oftalmologii, ORL, ortopedii, ultrazvukové, rentgenové a skiagrafické vyšetření, rehabilitační a fyzikální medicínu, fyzioterapii, urologii a vnitřní lékařství), 60 minut (pro gastroenterologii, kardiologii, pneumologii a ftizeologii, hematologii a transfuzní lékařství, revmatologii, hemodialýzu, psychiatrii, psychologii, logopedii, dermatovenerologii), 90 minut (pro alergologii a klinickou imunologii, angiologii, endokrinologii, nefrologii, klinickou onkologii, dětskou chirurgii, dětskou a dorostovou psychiatrii, dětskou neurologii, ortodoncii, vyšetření pomocí počítačové tomografie) a 120 minut (pro dětskou gynekologii, foniatrii a audiologii, radiační onkologii, vyšetření pomocí magnetické rezonance, nukleární medicínu, kardiochirurgii, neurochirurgii, cévní chirurgii, infekční lékařství, lékařskou genetiku, plastickou chirurgii, geriatrii, sexuologii).

Co znamená časová dostupnost zdravotní péče?

Časová dostupnost je určena pro plánovanou zdravotní péči (např. operační výkony a speciální vyšetření). Lhůtu stanoví podle plánu léčení ošetřující lékař, který plánovanou zdravotní pojišťovnou hrazenou službu požaduje. Zdravotní služby, které je potřebné poskytovat jako akutní, se samozřejmě poskytují neodkladně.

Jaké mohou být důvody k odmítnutí přijetí do péče?

Při hledání lékařů, kteří by rodinu převzali do péče, se Vackovi u jednoho z praktických lékařů setkali s odmítnutím. Důvod jim byl sice sdělen, ale nebyli z něho úplně moudří.

Pacient může být odmítnut přijat do péče, pokud:

• by přijetím dalších pacientů bylo překročeno únosné pracovní zatížení zdravotníků (tedy z tzv. kapacitních důvodů) nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické vybavení zdravotnického zařízení; překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním péče o nové pacienty došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb pro již přijaté pacienty;
• v případě, že by při poskytování služeb v oboru všeobecný praktický lékař a praktický lékař pro děti a dorost vzdálenost místa pobytu pacienta neumožňovala výkon návštěvní služby;
• pokud pacient není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má zdravotnické zařízení uzavřenou smlouvu.

V každém případě je odmítající lékař povinen vydat pacientovi písemnou zprávu o odmítnutí přijetí do péče, ve které je uveden důvod odmítnutí. Pokud písemnou zprávu nevydá, dopouští se přestupku, za který lze udělit pokutu do výše 100 000 Kč. Takový přestupek pak projedná místně příslušný krajský úřad.

Proč zdravotní pojišťovna neposkytne rovnou seznam lékařů, kteří přijímají nové pacienty?

Vackovi byli také nespokojeni, že nedostali seznam jen těch lékařů, kteří přijímají nové pacienty.

Zdravotní pojišťovny ale nemají k dispozici informace o případných volných kapacitách lékařů. Povinnost poskytnout zdravotním pojišťovnám informace o své kapacitě lékařům právní předpisy neukládají, protože únosné pracovní zatížení, a tedy i případné volné kapacity, si každý lékař určuje sám. Údaje o volné kapacitě či objednacích lhůtách se musí ověřovat na webech zdravotnických zařízení, případně při osobním kontaktu.

Ve snaze najít praktického lékaře nebyli Vackovi úspěšní, ozvali se tedy zdravotní pojišťovně znovu. Její příslušný pracovník převzal řešení problému. Při zohlednění místních možností zajistil konkrétní zdravotnické zařízení v rámci dojezdových dob a čekacích lhůt a domluvil převzetí rodičů a prarodičů do péče.

Může lékař ukončit péči o pacienta?

Pan Vacek se ale obával, jestli to není dočasné a zařízení časem péči neukončí.

Lékař to sice může udělat, ale ukončením péče z jeho strany nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta. Zdravotnické zařízení může ukončit péči o pacienta v případě, že:

• prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného lékaře,
• pominou důvody pro poskytování zdravotních služeb u odborných lékařů,
• pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních služeb,
• pacient závažným způsobem úmyslně a soustavně nedodržuje navržený léčebný postup nebo omezuje práva ostatních pacientů a jeho chování není způsobeno nemocí,
• přestal poskytovat spolupráci nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb a není to způsobeno nemocí.

O ukončení péče je třeba pacienta písemně informovat s uvedením důvodu ukončení. Nevydání zprávy je opět přestupkem, který následně projednává místně příslušný krajský úřad.

A co když zdravotní pojišťovna nespolupracuje?

Zdravotní pojišťovna je ze zákona povinna zajistit zdravotní péči o své pojištěnce. Ministerstvo zdravotnictví je oprávněno uložit zdravotní pojišťovně, která poruší povinnost zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti, pokutu až do výše 10 000 000 Kč. Pokuta je příjmem státního rozpočtu a zdravotní pojišťovna je povinna hradit pokutu ze svého provozního fondu.

Na zdravotní služby, které si hradí pojištěnec jako samoplátce, a tedy nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, se tato povinnost nevztahuje. Jedná se o prohlídky, vyšetření a jiné výkony provedené v osobním zájmu, jejichž cílem není zachování nebo zlepšení zdravotního stavu pojištěnce.

(liv)

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb.