Vyšetřovací postupy při onemocnění štítné žlázy

Ačkoli medicína 21. století má k dispozici řadu moderních vyšetřovacích postupů, základem diagnostiky onemocnění štítné žlázy zůstává rozhovor s nemocným a jeho tělesné vyšetření.

Ačkoli medicína 21. století má k dispozici řadu moderních vyšetřovacích postupů, základem diagnostiky onemocnění štítné žlázy zůstává rozhovor s nemocným (odebrání anamnézy) a jeho tělesné vyšetření.

Anamnéza

Již některé údaje o rodinných příslušnících, např. výskyt autoimunitního zánětu štítné žlázy u rodičů a sourozenců, může upozornit na zvýšené riziko tohoto onemocnění. Rovněž výskyt dalších nemocí vzniklých na podkladě poruchy imunity (přítomnost cukrovky 1. typu, celiakie, vitiliga, polyalergie/astma) může s poruchou štítné žlázy souviset. Dále k poškození štítné žlázy mohou vést i některé léky (amiodaron, lithium, interferony) či jodové rentgenové kontrastní látky, Zvýšený výskyt poruch štítné žlázy je i v těhotenství.

Klíčové jsou údaje nemocného o únavě, změnách tělesné hmotnosti, změnách vlasů, nervozitě, třesu, nespavosti, pocení, svalové slabosti, poruchách vyprazdňování. Všechny tyto příznaky mohou onemocnění štítné žlázy provázet. Avšak existují i někteří nemocní (např. ženy po porodu), kteří mají výrazné laboratorní poruchy funkce štítné žlázy, a přesto veškeré příznaky popírají.

Laboratorní a pomocná vyšetření

Základním laboratorním vyšetřením při podezření na poruchu funkce štítné žlázy je stanovení koncentrace tyreoidálního stimulačního hormonu – TSH – v krvi. TSH je hormon předního laloku podvěsku mozkového (adenohypofýzy) a jeho koncentrace se zvyšuje tehdy, když přestává štítná žláza tvořit hormony v dostatečném množství. Je-li TSH normální, můžeme poruchu funkce štítné žlázy až na vzácné výjimky vyloučit a další vyšetření nejsou potřeba. TSH zvýšené nad 3,8–4,1 mIU/l svědčí v naprosté většině případů pro subklinickou či plně rozvinutou hypotyreózu (sníženou funkci štítné žlázy). V některých případech je vhodné doplnit i vyšetření sérové koncentrace vlastního hormonu štítné žlázy (volného tyroxinu FT4) a vzácně vyšetřujeme i volný trijodtyronin (FT3).

K objasnění příčiny hypotyreózy slouží vyšetření sérových koncentrací tyreoidálních protilátek (specifičtější a senzitivnější protilátky proti tyreoidální peroxidáze TPOAb nebo méně specifické a senzitivní protilátky proti tyreoglobulinu – TgAb) a ultrazvuk štítné žlázy. Pozitivita tyreoidálních protilátek svědčí pro autoimunitní příčinu hypotyreózy – chronickou autoimunitní lymfocytární tyreoiditidu. V těchto případech bývá také typický ultrazvukový na štítné žláze. Jestliže je TSH snížené pod 0,4 mIU/l (resp. pod 0,3–0,5 mIU/l podle použité vyšetřovací metody), je situace o něco komplikovanější, protože příčin sníženého (neboli suprimovaného) TSH může být více. Kromě zvýšené činnosti štítné žlázy (hypertyreózy) může jít o tzv. nespecifickou supresi TSH např. při závažném celkovém onemocnění, centrální hypotyreózu (na podkladě poškození adenohypofýzy) nebo o supresi TSH způsobenou léčbou hormony štítné žlázy. K odlišení těchto příčin je nutno dovyšetřit FT4 a FT3 v séru. Spíše výjimečně je ve sporných případech nutno k odlišení nespecifické suprese TSH a subklinické hypertyreózy (snížené TSH při normálních hodnotách FT4 a FT3 v séru) použít tzv. TRH test.

Je-li laboratorně potvrzena hypertyreóza (tyreotoxikóza, zvýšená funkce štítné žlázy), je třeba dovyšetřit její příčinu. K tomu slouží v první řadě vyšetření koncentrace protilátek proti TSH receptoru v séru (TRAK) a ultrazvuk štítné žlázy. Pozitivita TRAK a typický nález na ultrazvuku svědčí pro autoimunitní typ hypertyreózy – Gravesovu-Basedowovu tyreotoxikózu. Jsou-li protilátky TRAK negativní (nebo hraniční) a na ultrazvuku jsou přítomny uzlové změny, jde obvykle o hypertyreózu na podkladě tzv. tyreoidální autonomie. Ta může být buď unifokální (tzv. toxický adenom), multifokální (tzv. polynodózní struma), nebo výjimečně difuzní. Přetrvávají-li nejasnosti, lze k odlišení toxického adenomu a polynodózní strumy v některých případech doplnit scintigrafii štítné žlázy 99mTc-technecistanem sodným.

Ovlivnění laboratorních výsledků

Ne všechny abnormality v laboratorních tyreoidálních testech znamenají onemocnění štítné žlázy. Zatímco sérové koncentrace FT4, FT3 a protilátek proti tyreoidální peroxidáze, tyreoglobulinu a TRAK v průběhu dne nekolísají, TSH má diurnální variabilitu a maximálních hladin dosahuje mezi půlnocí a 4. hodinou ranní a minimálních mezi 7. a 13. hodinou odpolední. Toto kolísání má však zřídkakdy klinický význam, protože odběry se provádějí ve většině případů ráno či dopoledne. Sérové koncentrace jak volných (FT4 a FT3), tak celkových (TT4 a TT3) hormonů se zvyšují po požití léků obsahujících L-tyroxin a trijodtyronin, které se používají k léčbě hypotyreózy (např. preparáty Euthyrox, Letrox, Eltroxin, Thyreotom). Na tuto skutečnost je třeba pamatovat a vyšetřovat FT4 a FT3 před požitím těchto léků anebo při vyšetření po požití na tuto skutečnost myslet při interpretaci výsledků.

Laboratorní nálezy může modifikovat celá řada dalších vlivů. U ambulantních nemocných jde nejčastěji o vliv zvýšených koncentrací ženských pohlavních hormonů, jako například v těhotenství či při podávání hormonální antikoncepce nebo hormonální substituční terapie. Estrogeny vedou ke zvýšení koncentrace vazebných bílkovin v krvi, jež zároveň vyvolá zvýšení koncentrace celkových hormonů štítné žlázy (TT4 a TT3). Jejich volné složky však zůstanou v normě. Nejde tedy o poruchu funkce štítné žlázy a není indikována léčba. Z těchto důvodů by se měly vždy stanovovat volné hormony FT4 a FT3, nikoli hormony celkové.

Sonografie štítné žlázy

Sonografie (ultrazvuk) je nezbytným doplňkem každého vyšetření štítné žlázy. Sonografie nám umožňuje posoudit změny tkáně štítné žlázy – zobrazí autoimunitní zánět, uzly ve štítné žláze, posoudí prokrvení tkáně. Pomocí ultrazvuku můžeme zhodnotit velikost štítné žlázy a určit, zda se jedná o strumu (vole). Rovněž hledáme eventuální přítomnost zvětšených lymfatických uzlin. Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy trvá asi 10 minut a není na něj potřeba žádná příprava.

Scintigrafie štítné žlázy

Zejména v případech zvýšené funkce štítné žlázy (tyreotoxikózy) provádíme vyšetření štítné žlázy pomocí radioaktivního jódu I-131. Jód se vychytává právě v těch buňkách, které aktivně tvoří hormony štítné žlázy. V případě tzv. toxického adenomu se na scintigrafii zobrazí tzv. horký uzel. Pokud je tvorba hormonů zvýšená v celé tkáni štítné žlázy, jak tomu bývá u Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy, zobrazí se rovnoměrně zvýšené vychytávání radiojódu. Scintigrafie je absolutně bezpečná metoda, které se není třeba obávat.

MUDr. Jan Jiskra, PhD., MUDr. Eliška Potluková, PhD.