O bolestech zad aneb Něco tam přece tlačit musí
Velmi často se v poradně setkávám s dotazy na vysvětlení přiložených rtg., CT nebo nálezů z magnetické rezonance. Lidé se mnohdy dožadují mého stanoviska k doporučení operačního zákroku nebo navržení strategie léčby pouze na základě popisu snímků.
Popsaná situace velmi výstižně ilustruje současný přístup k přemýšlení o bolestech pohybového systému a jejich diagnostice a terapii. Bohužel jak na straně pacientů, tak na straně lékařů je v oblasti diagnostiky a terapie bolestivých stavů patrné nekritické upřednostňování zobrazovacích metod (rtg., CT, NMR) a velmi zjednodušená až přímočará interpretace příčin bolesti nálezy na těchto vyšetřeních. Podle rovnice: nárůstek = bolest, ploténka = útlak nervu = bolesti. Není potom divu, že v intencích tohoto mechanistického přístupu se pak pacienti dožadují operativní terapie nebo nálezy považují za jediný možný zdroj svých potíží, což se jim někdy velmi obtížně vyvrací.
Bolesti zad postihnou občas každého člověka téměř bez výjimky. Chronické bolesti zad jsou pak jedním z nejčastějších důvodů nemocnosti a pracovní neschopnosti vůbec. Nicméně je potřeba zdůraznit, že v 70–80 % případů chronických bolestí zad se rozhodně nejedná o stavy jednoznačně vysvětlitelné strukturálními změnami páteře (nárůstky, snížení meziobratlových prostor, posuny plotének atd.). Jde totiž primárně o bolesti pocházející z měkkých tkání pohybového systému (především svaloviny). Mluvíme o tzv. funkčních potížích. U této, převažující skupiny bolestivých stavů není patrná žádná spojitost mezi strukturálními změnami a bolestí (pokud ji ovšem za každou cenu vidět nechceme). Pokud za každou cenu trváme na tom, že bolesti mají příčinu v nárůstcích, ploténkách, obratlových posunech, stranových výchylkách apod., pak se nelze divit, že terapie zůstává bez výraznějšího efektu a končíme na denní dávce léků proti bolestem nebo u operace, která nepřinese očekávané zlepšení.
Pojďme se tedy podívat na to, co přesně funkční potíže znamenají.
O pianu aneb Funkce versus struktura
Funkční poruchy pohybové soustavy jsou svým způsobem velmi problematickou oblastí medicíny. Obtížně se dají objektivně zhodnotit. Neexistuje žádné exaktní vyšetření, zobrazení nebo laboratorní či elektrofyziologická analýza, která by „vyplivla“ nález nebo diagnózu. To je také důvodem, proč je pro mnoho lékařů tato problematika příliš abstraktní a nesrozumitelná. O pacientech pak již vůbec nemluvě. To je důvodem, proč je tendence bolestem paušálně přiřazovat strukturální příčiny, které jsou snadno zobrazitelné a „uchopitelné“. Koneckonců i pacienti samotní jsou spokojeni, pokud se prokáže nějaký ten nárůstek nebo ploténka a hle, máme vysvětlení. Problém však nastane tehdy, pokud bolest domněle působená nárůstky či ploténkou nereaguje na terapii a pacienti donekonečna kolují mezi specialisty.
O pianu
Klavír je král hudebních nástrojů. Geniální nástroj, zhmotňující myšlenky zapsané do notové osnovy v hudbu. Může jít o jednoduché trylky až po složité kompozice. Intenzita a délka úderu na klávesu, použití pedálu, to vše ovlivňuje zvukový projev. Stejně tak jako kondice interpreta. Poškození klaviatury, kladívka či struny se okamžitě projeví na zvuku a člověk s hudebním sluchem dokáže rozpoznat, která tónina neladí.
Opačnou situací je stav, kdy jsou všechny klávesy, kladívka a struny mechanicky v pořádku. Klaviatura se leskne a interpreta ve fraku po prvních tónech poleje pot. Obecenstvo zašumí a všichni vědí, že klavír je rozladěný. Notová osnova pranic neodpovídá tomu, co se line z nástroje. Ladič vidí, že vše je na svém místě, nepoškozeno. Pouze jeho špičkový hudební sluch je schopen rozeznat rozladěné struny a ty pak řádně naladit.
Zkusme si dosadit:
- notová osnova = pohybový program, pohybová myšlenka (idea),
- trylek = jednoduchý pohyb,
- kompozice = složité pohyby celého těla,
- interpret = centrální nervový systém,
- zvukový projev = pohybové projevy, držení těla, celková kondice,
- klaviatura, kladívka = kosti a klouby, ploténky,
- poškození kláves, kladívka = strukturální změny, nárůstky, ploténky,
- struna = sval,
- rozladěný = svalová porucha, bolest, oslabení, spasmus,
- hudební sluch = hmat,
- ladič = terapeut.
Po této paralele se snad bude zdát podstata funkčních změn pohybového systému jasnější, ne-li zcela jasná. Funkční poruchy pohybového systému jsou poruchy spojené s nekorektním provedením pohybového programu s důsledky ve formě svalové nerovnováhy a změn svalové funkce (tvorba svalových spoušťových bodů). Jde tedy především o změny napětí a délky svalů nebo jejich částí s reakcí svalů okolních a protilehlých. V závislosti na čase a stylu života se uvedené změny mají tendenci řetězit a generalizovat. Porucha svalové funkce pak vede k nestabilitě a změně postavení kloubů a páteře, což má za následek tvorbu degenerativních změn. Degenerativní změny samotné jsou pak provázeny dalším rozvojem funkčních změn.
Co s tím?
Nezbývá než se jako lékař stát ladičem, a ne mechanikem. Nezbývá než cvičit hudební sluch (hmat), pečlivě si každé piano (pacienta) poslechnout, prohlédnout a osahat. Jen tak je možné získat potřebné zkušenosti a schopnosti odlišovat změny ve svalovém napětí a délce. Jen tak je možné zjistit poruchy v postavení a funkci kloubů. Jen tak je možné zvolit správný způsob léčby. Podle fotky (CT) ještě nikdo nikdy piano (pacienta) nenaladil (nevyléčil).
MUDr. Tomáš Vilhelm
Centrum pro léčbu bolesti pohybového systému
